Sống thế nào sau khi mắc bệnh mạn tính

• Chi phí: Không tốn tiền, ngược lại còn tiết kiệm tiền điều trị biến chứng về sau. Uống thuốc mỗi ngày chỉ mất vài phút, cái khó là duy trì không bỏ ngày nào.
• Nói dễ hiểu: Trong cùng thời gian theo dõi, người uống thuốc đầy đủ theo lời bác sĩ có khả năng tử vong chỉ khoảng bằng một nửa người uống thuốc ngắt quãng. Cần thận trọng khi nhìn con số này. Ngay cả người uống đầy đủ giả dược cũng có tỷ lệ tử vong thấp hơn, cho thấy một phần lợi ích đến từ việc “người kiên trì uống thuốc vốn đã chú ý đến sức khỏe hơn”.
• Lợi ích: Phân tích gộp 21 nghiên cứu với 46.847 người cho thấy: so với người uống thuốc ngắt quãng, người uống thuốc đầy đủ theo chỉ định có khả năng tử vong trong cùng thời gian thấp hơn khoảng 44%. Giá trị gốc là tỷ số chênh 0,56, khoảng tin cậy 95% (95% CI) 0,50-0,63. Nếu chỉ xét những phương pháp điều trị thực sự có hiệu quả, mức thấp hơn là khoảng 45% (0,55; 0,49-0,62).
• Mức độ bằng chứng: A
• Nguồn: Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR, et al. (2006). A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ, 333(7557), 15. https://doi.org/10.1136/bmj.38875.675486.55
• Lưu ý: Còn tranh luận. Đây cũng là một trong những con số cần được nhìn nhận thận trọng nhất trong cuốn sách này. Trong cùng phân tích gộp đó, ngay cả người uống đầy đủ giả dược (thuốc không có hoạt chất điều trị) cũng có tỷ lệ tử vong thấp hơn (0,56; 0,43-0,74). Điều này cho thấy một phần đáng kể lợi ích đến từ việc “người kiên trì uống thuốc vốn đã chú ý đến sức khỏe hơn”. Các tác giả gọi yếu tố xen vào này là hiệu ứng người tuân thủ lành mạnh.

• Chi phí: Không mất phí. Trước khi đi, đăng ký khám chữa bệnh ngoài địa phương một lần trên ứng dụng bảo hiểm y tế của Trung Quốc đại lục, có thể làm ngay bằng điện thoại.
• Nói dễ hiểu: Tại Trung Quốc đại lục, khi khám ngoại trú ngoài địa phương cho năm nhóm bệnh và điều trị gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, xạ trị và hóa trị ngoại trú cho khối u ác tính, lọc máu do hội chứng urê huyết, điều trị chống thải ghép sau ghép tạng, về cơ bản đều có thể dùng bảo hiểm y tế để thanh toán trực tiếp. Không cần tự ứng tiền trước rồi quay về nơi tham gia bảo hiểm để yêu cầu hoàn trả. Nhưng trước hết phải làm thủ tục công nhận bệnh mạn tính hoặc bệnh đặc biệt điều trị ngoại trú tại nơi tham gia bảo hiểm, rồi mới đăng ký khám chữa bệnh ngoài địa phương. Phải hoàn tất cả hai việc thì mới được áp dụng.
• Lợi ích: Văn bản của Cục Bảo đảm y tế quốc gia Trung Quốc cho biết đã đạt được bước này. Văn bản nêu: “Về cơ bản đã bảo đảm khả năng tiếp cận ở cấp huyện đối với thanh toán trực tiếp liên tỉnh chi phí ngoại trú cho 5 nhóm bệnh mạn tính hoặc bệnh đặc biệt, gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, xạ trị và hóa trị ngoại trú cho khối u ác tính, lọc máu do hội chứng urê huyết, điều trị chống thải ghép sau phẫu thuật ghép tạng”. “Có thể tiếp cận ở cấp huyện” nghĩa là có thể thực hiện ngay ở cấp huyện. Ngoài 5 nhóm này, văn bản còn bổ sung thêm 5 nhóm bệnh nữa.
• Mức độ bằng chứng: A
• Nguồn: 国家医保局办公室、财政部办公厅 (2024). 关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知（医保办发〔2024〕19 号）. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202409/content_6974467.htm
• Lưu ý: Điều kiện tiên quyết là phải làm cả hai việc: trước hết làm thủ tục công nhận bệnh mạn tính hoặc bệnh đặc biệt điều trị ngoại trú tại nơi tham gia bảo hiểm, sau đó đăng ký khám chữa bệnh ngoài địa phương. Tiến độ triển khai đối với 5 nhóm bệnh mới bổ sung khác nhau giữa các địa phương, cần căn cứ vào thông báo của cơ quan bảo hiểm y tế tại địa phương. Nếu bệnh viện không có loại thuốc thuộc diện đàm phán giá mà bạn cần, xem mục 13, phần 24 (nhà thuốc được chỉ định theo cơ chế hai kênh).

• Chi phí: Mỗi lần kiểm tra tốn từ vài chục đến vài trăm nhân dân tệ tại Trung Quốc đại lục. Đi bệnh viện và chờ kết quả sẽ mất một ít thời gian. Cái khó là cứ một thời gian lại phải đi, nên dễ lần lữa mãi.
• Nói dễ hiểu: Với bệnh mạn tính, điều cần theo dõi là sự thay đổi trong một khoảng thời gian, không phải trị số của riêng một lần đo. Chỉ tự đo huyết áp ở nhà thì chưa thấy huyết áp nhờ đó mà giảm. Mang số đo đến cho bác sĩ, để bác sĩ dựa vào đó điều chỉnh thuốc, huyết áp mới giảm nhiều hơn. Tại Trung Quốc đại lục, khi đổi bệnh viện, nếu kết quả kiểm tra có dấu công nhận lẫn nhau, nhìn chung bệnh viện không được yêu cầu bạn làm lại.
• Lợi ích: Với bệnh mạn tính, cần xem các trị số thay đổi ra sao trong một khoảng thời gian, chỉ nhìn một lần là không đủ. Có một phân tích gộp về tăng huyết áp, tổng hợp dữ liệu gốc của 7.138 người trong 15 thử nghiệm ngẫu nhiên. Sau 12 tháng, ở người tự đo huyết áp tại nhà, mức thay đổi trung bình của huyết áp tâm thu đo tại phòng khám so với nhóm khám chữa bệnh như thường lệ là -3,2 mmHg (95% CI từ -4,9 đến -1,6, tức khoảng tin cậy). Nếu chỉ tự đo mà không kết hợp biện pháp khác thì chưa thấy hiệu quả: -1,0 mmHg (-3,3 đến 1,2, khác biệt có thể do ngẫu nhiên). Ở nhóm được hỗ trợ kèm theo nhiều nhất, huyết áp giảm 6,1 mmHg (3,2-9,0). Hỗ trợ kèm theo gồm bác sĩ, dược sĩ hoặc chính người bệnh điều chỉnh thuốc theo số đo, cùng với giáo dục sức khỏe và hướng dẫn lối sống. Kết luận của các tác giả là chỉ tự đo không giúp huyết áp thấp hơn, phải kết hợp điều chỉnh thuốc theo số đo mới có tác dụng. Các con số này đều là về huyết áp, không trực tiếp xem xét tử vong. Khi đổi bệnh viện tại Trung Quốc đại lục, quy định do Ủy ban Y tế và Sức khỏe quốc gia cùng ba cơ quan khác ban hành nêu rõ: nếu kết quả kiểm tra, xét nghiệm sẵn có do người bệnh cung cấp đáp ứng điều kiện công nhận lẫn nhau và nhu cầu chẩn đoán, điều trị, bệnh viện và bác sĩ không được làm lại các kiểm tra, xét nghiệm đó. Phiếu kết quả có thể được công nhận lẫn nhau sẽ có dấu “HR”, chẳng hạn “全国 HR” (HR toàn quốc).
• Mức độ bằng chứng: B
• Nguồn:
  • Tucker KL, Sheppard JP, Stevens R, et al. (2017). Self-monitoring of blood pressure in hypertension: A systematic review and individual patient data meta-analysis. PLoS Medicine, 14(9), e1002389. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002389
  • 国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局、中央军委后勤保障部卫生局 (2022). 关于印发医疗机构检查检验结果互认管理办法的通知（国卫医发〔2022〕6 号），Điều 13, Điều 17, Điều 19. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2022-02/19/content_5674575.htm
• Lưu ý: Chỉ xếp mức B vì bằng chứng trực tiếp chỉ có ở một bệnh là tăng huyết áp, và tiêu chí đánh giá cũng chỉ dừng ở huyết áp, chưa đến tử vong. Chưa tìm thấy nghiên cứu xem xét kết quả sức khỏe để xác định bản thân việc “ghi các chỉ số vào cùng một cuốn sổ” có lợi hay không. Mỗi lần cần ghi ít nhất bốn thứ: ngày tháng, trị số, thuốc đang dùng lúc đó và liều thuốc. Chụp phiếu xét nghiệm bằng điện thoại cũng được, nhưng phải lưu chung một chỗ, đừng để mỗi tờ một nơi. Việc công nhận lẫn nhau có ngoại lệ: khi bệnh tình thay đổi, kết quả biến động nhanh, trước phẫu thuật hoặc truyền máu, hay khi cấp cứu, bệnh viện có thể kiểm tra lại. Cách sao chụp và lưu giữ bệnh án, hình ảnh y khoa được trình bày ở mục 5, phần 24 (tự giữ một bản bệnh án, phiếu kết quả kiểm tra và hình ảnh y khoa).

• Chi phí: Không tốn tiền, còn tiết kiệm được tiền mua thực phẩm bảo vệ sức khỏe. Không mất thời gian. Cái khó là giữ vững quyết định khi người khác liên tục khuyên bạn thử.
• Nói dễ hiểu: Ở những ca ung thư vốn có khả năng chữa khỏi, người chỉ dùng liệu pháp thay thế mà không điều trị chính thống có nguy cơ tử vong bằng 2,5 lần người điều trị chính thống. Người vừa điều trị vừa dùng liệu pháp bổ trợ thường từ chối phẫu thuật, hóa trị và xạ trị hơn; phần tử vong tăng thêm nằm ở đây. Một số thảo dược còn làm giảm tác dụng của thuốc chống thải ghép và thuốc chống đông; muốn dùng thì hãy hỏi bác sĩ điều trị trước.
• Lợi ích: Có hai nghiên cứu từ dữ liệu đăng ký ung thư của Hoa Kỳ, đều xem xét người mắc ung thư vú, tuyến tiền liệt, phổi và đại trực tràng chưa di căn, vốn có khả năng chữa khỏi. Nghiên cứu thứ nhất xem xét những người chỉ dùng liệu pháp thay thế, không thực hiện bất kỳ phương pháp nào trong số phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và điều trị nội tiết. So với người điều trị chính thống được ghép cặp theo các đặc điểm tương ứng, nguy cơ tử vong của họ bằng 2,5 lần (HR 2,50; 95% CI 1,88-3,27, tức cao hơn khoảng 150%). Với ung thư vú, con số là 5,68 lần (3,22-10,04); ung thư phổi là 2,17 lần (1,42-3,32); ung thư đại trực tràng là 4,57 lần (1,66-12,61). Nghiên cứu thứ hai xem xét những người vừa điều trị chính thống vừa dùng liệu pháp bổ trợ. Tỷ lệ từ chối phẫu thuật của họ là 7,0% so với 0,1%; từ chối hóa trị là 34,1% so với 3,2%; từ chối xạ trị là 53,0% so với 2,3%; từ chối điều trị nội tiết là 33,7% so với 2,8%. Tỷ lệ sống sau 5 năm là 82,2% so với 86,6%; nguy cơ tử vong bằng 2,08 lần (HR 2,08; 1,50-2,90, tức cao hơn khoảng 100%). Sau khi tính đến việc trì hoãn và từ chối điều trị, không còn thấy mối liên hệ rõ ràng giữa bản thân liệu pháp bổ trợ với tử vong (HR 1,39; 0,83-2,33). Các tác giả kết luận rằng phần tử vong tăng thêm đến từ việc từ chối điều trị chính thống. Tại Trung Quốc đại lục, Tổng cục Quản lý và Giám sát thị trường quốc gia yêu cầu nhãn thực phẩm bảo vệ sức khỏe phải ghi: “Thực phẩm bảo vệ sức khỏe không phải là thuốc, không thể thay thế thuốc điều trị bệnh”. Trung tâm Quốc gia về Sức khỏe Bổ trợ và Tích hợp Hoa Kỳ (NCCIH) nêu rõ cây ban Âu, còn gọi là cỏ St. John, làm giảm tác dụng của nhiều loại thuốc, trong đó có cyclosporine dùng để phòng thải ghép tạng và thuốc chống đông warfarin.
• Mức độ bằng chứng: B
• Nguồn:
  • Johnson SB, Park HS, Gross CP, Yu JB (2018). Use of Alternative Medicine for Cancer and Its Impact on Survival. Journal of the National Cancer Institute, 110(1), 121-124. https://doi.org/10.1093/jnci/djx145
  • Johnson SB, Park HS, Gross CP, Yu JB (2018). Complementary Medicine, Refusal of Conventional Cancer Therapy, and Survival Among Patients With Curable Cancers. JAMA Oncology, 4(10), 1375-1381. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2018.2487
  • 国家市场监督管理总局 (2019). 市场监管总局就《保健食品标注警示用语指南》和《保健食品原料目录与保健功能目录管理办法》有关情况举办专题新闻发布会. https://www.samr.gov.cn/tssps/sjdt/tpxw/art/2023/art_4b658b824b1b4b0ba57c09a56cc93aad.html
  • National Center for Complementary and Integrative Health (2025). St. John's Wort. https://www.nccih.nih.gov/health/st-johns-wort
• Lưu ý: Chỉ xếp mức B. Cả hai nghiên cứu đều chỉ xem xét ung thư, theo dõi từ dữ liệu đăng ký chứ không phân người bệnh vào các nhóm để so sánh; người chọn liệu pháp thay thế cũng có thể khác ở những khía cạnh khác. Về hậu quả của việc ngừng thuốc đối với các bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường, xem mục 1 (uống thuốc đầy đủ theo chỉ định). Nếu muốn thử sản phẩm bổ sung, hãy báo trước cho bác sĩ điều trị. Có nên bỏ tiền mua thực phẩm bảo vệ sức khỏe hay không, xem mục 10, phần 6 (thực phẩm bảo vệ sức khỏe, cao thuốc theo đơn, sản phẩm bồi bổ).

• Chi phí: Không mất phí. Đến trung tâm dịch vụ y tế cộng đồng hỏi xem có thể kê đơn dài hạn hay không, chỉ cần một câu hỏi.
• Nói dễ hiểu: Tại Trung Quốc đại lục, người có bệnh tình ổn định, thuốc đang dùng cũng không thay đổi, có thể được kê một lần lượng thuốc dùng tối đa 12 tuần tại trung tâm dịch vụ y tế cộng đồng. Nhờ đó đỡ mất nửa ngày mỗi tháng để đi lại và xếp hàng đăng ký khám ở bệnh viện lớn. Trong cùng một địa bàn tham gia bảo hiểm, về nguyên tắc tỷ lệ bảo hiểm chi trả khi nằm viện ở cơ sở tuyến ban đầu phải cao hơn khoảng 10 điểm phần trăm so với bệnh viện tuyến trên liền kề.
• Lợi ích: Không phải mỗi tháng đi lại và xếp hàng ở bệnh viện lớn để được kê thuốc. Trong cùng địa bàn tham gia bảo hiểm tại Trung Quốc đại lục, còn gọi là khu vực điều phối quỹ bảo hiểm, về nguyên tắc tỷ lệ bảo hiểm chi trả khi nằm viện ở cơ sở tuyến ban đầu cao hơn khoảng 10 điểm phần trăm so với bệnh viện tuyến trên liền kề.
• Mức độ bằng chứng: A
• Nguồn:
  • 国务院办公厅 (2026). 关于加快建设分级诊疗体系的若干措施. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202604/content_7065031.htm: “Đối với người bệnh mạn tính đáp ứng điều kiện, cơ sở y tế tuyến ban đầu có thể kê đơn dài hạn trong một lần với lượng thuốc dùng không quá 12 tuần.”
  • Cùng văn bản: “Về nguyên tắc, tỷ lệ bảo hiểm chi trả chi phí nằm viện giữa các cấp cơ sở y tế trong khu vực điều phối quỹ phải chênh nhau khoảng 10 điểm phần trăm theo từng cấp”; đồng thời yêu cầu bệnh viện tuyến trên tổ chức phòng khám ngoại trú tại tuyến ban đầu cho các bệnh thường gặp, bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
  • Cùng văn bản: “Bệnh viện cấp III cần tập trung vào bệnh cấp tính, nguy kịch, nặng và các bệnh khó, phức tạp; tăng cường chuyển tuyến, hội chẩn và dịch vụ nội trú; từng bước giảm hợp lý hoạt động khám ngoại trú thông thường như tái khám bệnh thường gặp và khám bệnh mạn tính đã có chẩn đoán rõ ràng, tình trạng ổn định”, “đồng thời mở rộng hoạt động khám ngoại trú thông thường của các nhóm chuyên gia xuống cơ sở y tế tuyến ban đầu”.
• Lưu ý: Việc “đáp ứng điều kiện” do bác sĩ đánh giá, thường là người đã có chẩn đoán rõ ràng và phác đồ dùng thuốc ổn định. Thuốc vẫn là thuốc đó, thứ tiết kiệm được là nửa ngày đi lại mỗi tháng và phí đăng ký khám. Nếu tuyến ban đầu không có loại thuốc bạn cần, có thể hỏi xem có cơ chế ghi nhận nhu cầu thuốc đang thiếu và cung ứng thuốc hay không. Cùng văn bản này còn yêu cầu bệnh viện cấp III tại Trung Quốc đại lục từng bước giảm khám ngoại trú thông thường cho các bệnh mạn tính dạng này, đưa hoạt động khám ngoại trú thông thường của các nhóm chuyên gia xuống cộng đồng. Vì vậy, nếu vẫn coi bệnh viện lớn là nơi đến để lấy đơn thuốc, sau này sẽ ngày càng khó đăng ký khám. Nếu cơ sở cộng đồng không có loại thuốc bạn dùng, hoặc cần bác sĩ chuyên khoa theo dõi điều chỉnh thuốc, bạn có thể tái khám trực tuyến để được kê thuốc tại bệnh viện đã chẩn đoán xác định bệnh, xem mục 14, phần 24 (tái khám trực tuyến qua bệnh viện Internet).

• Chi phí: Không mất phí. Hỏi thêm một câu trước khi ký, chỉ mất một phút.
• Nói dễ hiểu: Tại Trung Quốc đại lục, gói dịch vụ cơ bản trong hợp đồng được bảo hiểm y tế chi trả theo quy định. Gói dịch vụ cá nhân hóa thì bạn phải tự trả toàn bộ. Khi có người chào bán “gói nâng cấp”, trước hết hãy hỏi rõ đây là gói cơ bản hay gói cá nhân hóa, đã đăng ký với cơ quan quản lý chưa, mỗi năm bao nhiêu tiền.
• Lợi ích: Gói dịch vụ cơ bản được bảo hiểm y tế chi trả theo quy định. Gói dịch vụ cá nhân hóa do cá nhân tự trả toàn bộ, đồng thời phải được đăng ký với cơ quan y tế và sức khỏe cấp huyện tại Trung Quốc đại lục.
• Mức độ bằng chứng: A
• Nguồn: 国务院办公厅 (2026). 关于加快建设分级诊疗体系的若干措施. https://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202604/content_7065031.htm: “Tăng cường phối hợp giữa chính sách chi trả khám ngoại trú ở tuyến ban đầu và chính sách dịch vụ theo hợp đồng; đưa gói dịch vụ cơ bản vào phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế theo quy định; đối với gói dịch vụ cá nhân hóa, cơ sở y tế tuyến ban đầu ký hợp đồng phải thực hiện thủ tục đăng ký với cơ quan y tế và sức khỏe cấp huyện theo trình tự, chi phí do cá nhân chi trả.”
• Lưu ý: Giá trị của việc ký hợp đồng nằm ở chỗ có người theo dõi bệnh cho bạn lâu dài, chứ không phải gói có bao nhiêu hạng mục. Khi có người chào bán “gói nâng cấp”, hãy hỏi trước ba câu: đây là gói cơ bản hay gói cá nhân hóa, đã đăng ký với cơ quan quản lý chưa, mỗi năm bao nhiêu tiền.

• Chi phí: Tại Trung Quốc đại lục, một lần khám đáy mắt có giãn đồng tử có giá từ vài chục đến vài trăm nhân dân tệ. Khám bàn chân thường đã bao gồm trong lần khám ngoại trú, không phải trả thêm. Điều khó là ngay cả khi mắt và bàn chân đều không có gì khó chịu, vẫn phải nhớ đi kiểm tra.
• Nói dễ hiểu: Khi bệnh đái tháo đường làm tổn thương đáy mắt hoặc bàn chân, hầu như không có cảm giác gì cho đến khi tổn thương nặng đến mức không nhìn thấy hoặc bàn chân bị loét. Phát hiện sớm thì vẫn còn có thể điều trị. Người mắc bệnh đái tháo đường típ 2 cần khám đáy mắt có giãn đồng tử ngay khi được chẩn đoán; người mắc típ 1 bắt đầu khám sau 5 năm kể từ khi khởi phát. Nếu đã khám một hoặc hai lần mà không có vấn đề gì, đồng thời đường huyết đạt mục tiêu, có thể giãn khoảng cách khám thành 1 đến 2 năm một lần. Bàn chân cần được khám mỗi năm một lần.
• Lợi ích: Tổn thương đáy mắt do bệnh đái tháo đường gọi là bệnh võng mạc, còn tổn thương bàn chân gọi là bàn chân đái tháo đường. Cả hai hầu như không gây cảm giác gì trước khi xuất hiện vấn đề. Phát hiện sớm thì vẫn còn có thể điều trị. Đến khi không nhìn thấy hoặc bàn chân bị loét thì đã muộn. • Mức độ bằng chứng: A • Nguồn: American Diabetes Association (2026). Standards of Care in Diabetes 2026·Chapter 12 Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care. Diabetes Care: “People with type 2 diabetes should have an initial dilated and comprehensive eye examination by an ophthalmologist or optometrist at the time of the diabetes diagnosis.” “Adults with type 1 diabetes should have an initial dilated and comprehensive eye examination by an ophthalmologist or optometrist 5 years after the onset of diabetes.” “If there is no evidence of retinopathy from one or more annual eye exams and glycemic indicators are within the goal range, then screening every 1–2 years may be considered.” “Perform a comprehensive foot evaluation at least annually to identify risk factors for ulcers and amputations.” https://doi.org/10.2337/dc26-S012 • Ghi chú: Người mắc bệnh tiểu đường típ 2 cần được khám ngay khi chẩn đoán, còn típ 1 bắt đầu khám sau 5 năm kể từ khi khởi phát. Sự khác biệt là ở típ 2, đường huyết thường đã âm thầm tăng cao trong nhiều năm. Nếu đã khám một hoặc hai lần mà không có vấn đề gì, đồng thời đường huyết đạt mục tiêu, có thể giãn khoảng cách khám thành 1 đến 2 năm một lần. Người bị giảm cảm giác ở bàn chân cần tự nhìn lòng bàn chân mỗi ngày, có thể dùng gương để soi. Thận cũng cần được kiểm tra mỗi năm, xem điều 13 (tỷ số albumin/creatinin niệu).

• Chi phí: Không tốn tiền. Biến việc uống nước thường xuyên thành thói quen. Những ngày ra nhiều mồ hôi còn phải uống thêm; điều khó là nhớ làm việc này hằng ngày. • Nói cho dễ hiểu: Với người lần đầu bị sỏi canxi nhưng không tìm được nguyên nhân, nếu không làm gì thì khoảng một phần tư sẽ bị lại trong vòng 5 năm. Ở người uống đủ nước mỗi ngày, chỉ hơn một phần mười bị tái phát trong 5 năm, giảm hơn một nửa. Hướng dẫn của Anh đưa ra mức uống 2,5 đến 3 lít nước mỗi ngày và dùng không quá 6 gam muối. • Lợi ích: ‣ Một thử nghiệm đối chứng kéo dài 5 năm, phân ngẫu nhiên 199 bệnh nhân lần đầu bị sỏi canxi nhưng không tìm được nguyên nhân, còn gọi là sỏi canxi vô căn, thành hai nhóm. Một nhóm uống ít nhất 2 lít nước mỗi ngày, nhóm kia không áp dụng can thiệp nào. Trong 5 năm, số người tái phát ở nhóm uống nhiều nước là 12/99 (12,1%), còn ở nhóm không can thiệp là 27/100 (27,0%), P=0,008. Giá trị P càng nhỏ thì càng cho thấy sự khác biệt giữa hai nhóm không phải do ngẫu nhiên. Thời gian trung bình đến khi tái phát là 38,7±13,2 tháng so với 25,1±16,4 tháng, P=0,016. Lượng nước tiểu 24 giờ đo lúc ban đầu ở bệnh nhân bị sỏi thấp hơn rõ rệt so với người không bị sỏi: nam giới là 1.057±238 mL so với 1.401±562 mL (P<0,0001), nữ giới là 990±230 mL so với 1.239±440 mL (P<0,001). Điều 1.8.1 trong hướng dẫn NICE NG118 khuyến nghị người lớn uống 2,5 đến 3 lít nước mỗi ngày, trẻ em và thanh thiếu niên uống 1 đến 2 lít tùy theo độ tuổi. Thêm một ít nước chanh tươi vào nước, không uống đồ uống có ga; người lớn dùng không quá 6 gam muối mỗi ngày. Điều 1.7.1 trong cùng hướng dẫn NICE khuyến nghị cân nhắc phân tích thành phần sỏi một lần ở người lớn từng bị sỏi thận hoặc sỏi niệu quản. Với người bị tái phát và sỏi có hơn một nửa thành phần là canxi oxalat, điều 1.8.3 khuyến nghị cân nhắc bổ sung kali citrat. Với xét nghiệm nước tiểu 24 giờ, NICE cho biết không tìm thấy bằng chứng nên không đưa ra khuyến nghị. ‣ Hướng dẫn về sỏi của Hội Tiết niệu châu Âu (EAU) có cách diễn đạt khác: mọi bệnh nhân bị sỏi đều phải được phân tích thành phần sỏi bằng phương pháp đáng tin cậy. Người bị tái phát thuộc nhóm nguy cơ cao, cần thu thập nước tiểu 24 giờ hai lần liên tiếp để làm xét nghiệm chuyển hóa chuyên biệt. Mục tiêu phòng ngừa chung mà hướng dẫn này đưa ra là uống 2,5 đến 3 lít nước mỗi ngày, lượng nước tiểu mỗi ngày đạt 2 đến 2,5 lít. • Mức độ bằng chứng: A • Nguồn: ‣ Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A (1996). Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. The Journal of Urology, 155(3), 839-843. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(01)66321-3 ‣ National Institute for Health and Care Excellence (2019). Renal and ureteric stones: assessment and management. NICE guideline NG118, điều 1.7.1, 1.8.1 và 1.8.3. https://www.nice.org.uk/guidance/ng118/chapter/Recommendations ‣ European Association of Urology (2026). EAU Guidelines on Urolithiasis, Chapter 4 Metabolic Evaluation and Recurrence Prevention (mục 4.1, 4.1.2, Bảng 4.5). https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/metabolic-evaluation-and-recurrence-prevention (danh sách bệnh nhân sỏi nguy cơ cao xem Bảng 3.3 trong cùng hướng dẫn: https://uroweb.org/guidelines/urolithiasis/chapter/guidelines) • Ghi chú: Tỷ lệ tái phát giảm khoảng 55%, lại không tốn tiền, nên theo cách tính hiệu quả so với chi phí của cuốn sách này, đây là khuyến nghị đáng tiền nhất trong phần này. Điều cần theo dõi là lượng nước tiểu 24 giờ; mục tiêu của hướng dẫn châu Âu là 2 đến 2,5 lít mỗi ngày, chứ không phải chỉ nhìn vào lượng nước uống vào. Người ra nhiều mồ hôi hoặc làm việc trong môi trường nóng phải uống nhiều hơn. Thử nghiệm nói trên được tiến hành ở bệnh nhân lần đầu bị sỏi canxi vô căn. Có nhiều loại sỏi với thành phần khác nhau; sỏi axit uric, sỏi nhiễm trùng và sỏi cystine đều có cách xử trí riêng. Cả hướng dẫn của Anh và châu Âu đều khuyến nghị phân tích thành phần sỏi một lần. Với người từng tái phát, hướng dẫn châu Âu còn yêu cầu xét nghiệm nước tiểu 24 giờ rồi mới quyết định có cần thêm thuốc hay không, trong khi hướng dẫn của Anh cho rằng bằng chứng cho xét nghiệm này chưa đủ. Đừng kiêng canxi để phòng sỏi, xem phần 6, điều 21. Khi lên cơn đau quặn dữ dội vùng thắt lưng và bụng, cần đi bệnh viện, không thể dựa vào việc uống nhiều nước để đẩy sỏi xuống. Tiểu máu không đau còn có những vấn đề khác cần kiểm tra, xem phần 1, điều 27.

• Chi phí: Tại Trung Quốc đại lục, allopurinol có giá từ vài đến vài chục nhân dân tệ mỗi tháng. Khi mới bắt đầu, cứ vài tuần cần xét nghiệm axit uric máu một lần để điều chỉnh liều; sau khi ổn định thì xét nghiệm vài tháng một lần. Trong 3 đến 6 tháng đầu còn phải dùng đồng thời một loại thuốc dự phòng cơn gút. Điều khó là ngay cả khi không đau vẫn phải tiếp tục uống thuốc. • Nói cho dễ hiểu: Người có hạt tophi, có khuyết xương do ăn mòn hoặc lên cơn từ 2 lần trở lên mỗi năm cần dùng thuốc hạ axit uric lâu dài, đưa axit uric xuống dưới 360 µmol/L. Người ít lên cơn cần trao đổi với bác sĩ để quyết định có dùng thuốc hay không. Ở những bệnh nhân được điều dưỡng hỗ trợ điều chỉnh liều theo kết quả xét nghiệm, 95% đạt mục tiêu sau 2 năm, trong khi ở người được chăm sóc như thông thường chỉ có 30%. Sau khi đạt mục tiêu cũng không được ngừng thuốc; chỉ dựa vào kiêng khem thì mức giảm có hạn. • Lợi ích: ‣ Một thử nghiệm đối chứng phân ngẫu nhiên 517 người trưởng thành từng lên cơn trong 12 tháng trước đó thành hai nhóm. Một nhóm được điều dưỡng phụ trách, giải thích rõ về bệnh rồi điều chỉnh điều trị để axit uric đạt mục tiêu. Nhóm kia khám với bác sĩ đa khoa như thông thường. Sau 2 năm, tỷ lệ hạ axit uric máu xuống <360 µmol/L (6 mg/dL) là 95% so với 30%. Khả năng đạt mục tiêu bằng 3,18 lần nhóm chăm sóc thông thường (RR 3,18, khoảng tin cậy 95%: 2,42–4,18; đây là khoảng biểu thị độ tin cậy của con số), P<0,0001. Trong năm thứ hai, các chỉ số phụ gồm tần suất lên cơn, hạt tophi và chất lượng cuộc sống cũng đều tốt hơn nhóm chăm sóc thông thường. Chi phí cho mỗi năm sống điều chỉnh theo chất lượng tăng thêm là £5.066. ‣ Cũng từ thử nghiệm này, một nghiên cứu theo dõi đã gửi bảng hỏi cho 438 người và nhận lại được 82%. Cả hai nhóm đều tự báo cáo số lần lên cơn trong 12 tháng trước đó. Trung vị ở nhóm điều trị theo mục tiêu là 0 lần (một nửa số người ở giữa phân bố nằm trong khoảng 0–0 lần). Ở nhóm chăm sóc thông thường là 1 lần (0–3), P<0,001. Khoảng trong ngoặc gọi là khoảng tứ phân vị. Tỷ lệ vẫn dùng thuốc hạ axit uric ở nhóm điều trị theo mục tiêu bằng 1,19 lần nhóm chăm sóc thông thường (RR đã hiệu chỉnh 1,19, khoảng tin cậy 1,09–1,30). ‣ Hướng dẫn điều trị gút năm 2020 của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ khuyến cáo mạnh việc bắt đầu điều trị hạ axit uric ở ba nhóm: người có hạt tophi dưới da, người có hình ảnh học cho thấy khuyết xương do gút ăn mòn, và người lên cơn ≥2 lần mỗi năm. Với người đã lên cơn nhiều hơn một lần nhưng chưa đến 2 lần mỗi năm, hướng dẫn đưa ra khuyến nghị có điều kiện về việc dùng thuốc; khuyến nghị có điều kiện nghĩa là bác sĩ và bệnh nhân cần cùng thảo luận để quyết định. Với người lên cơn lần đầu, hướng dẫn đưa ra khuyến nghị có điều kiện là không nên dùng thuốc ngay. Ngoại lệ là người đồng thời mắc bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên, có axit uric máu >9 mg/dL hoặc từng bị sỏi đường tiết niệu; ở các trường hợp này, hướng dẫn đưa ra khuyến nghị có điều kiện là nên dùng thuốc. Cách làm là tiếp tục theo dõi axit uric máu, điều chỉnh liều theo kết quả cho đến khi đạt mục tiêu <6 mg/dL. Allopurinol là lựa chọn đầu tay, kể cả ở người mắc bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên, với liều khởi đầu ≤100 mg/ngày. Khi bắt đầu điều trị, đồng thời dùng thuốc chống viêm dự phòng trong ít nhất 3 đến 6 tháng. ‣ Hướng dẫn này cũng trích dẫn một loạt ca bệnh được theo dõi quan sát. Những bệnh nhân này ngừng thuốc sau một thời gian dài kiểm soát bệnh tốt, và axit uric máu sau khi ngừng thuốc vẫn duy trì ở mức <7 mg/dL. Trong số họ, chỉ 13% (27/211) không lên cơn lần nào trong thời gian theo dõi 5 năm. Về chế độ ăn, người hạn chế hoặc kiêng rượu có axit uric máu thấp hơn người không hạn chế 1,6 mg/dL; một khẩu phần bia làm axit uric máu tăng 0,16 mg/dL. Chế độ ăn lành mạnh, chế độ ăn Địa Trung Hải và chế độ ăn DASH có tác dụng nhỏ hơn. Việc lựa chọn thuốc hạ axit uric đầu tay vẫn còn bất đồng. ‣ Hướng dẫn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ khuyến cáo mạnh dùng allopurinol làm lựa chọn đầu tay vì thuốc có hiệu quả khi dùng đủ liều, dung nạp tốt, an toàn và rẻ. Hướng dẫn cũng đưa ra khuyến nghị có điều kiện: người đang dùng febuxostat nếu có tiền sử bệnh tim mạch hoặc mới xuất hiện biến cố tim mạch thì nên đổi thuốc nếu có thuốc khác thay thế. Khuyến nghị này phù hợp với cảnh báo khung đen mà FDA đưa ra đối với febuxostat. Một trong các căn cứ là thử nghiệm CARES, trong đó 6.190 bệnh nhân gút kèm bệnh tim mạch được phân ngẫu nhiên dùng febuxostat hoặc allopurinol. Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm febuxostat bằng 1,22 lần nhóm allopurinol (HR 1,22, khoảng tin cậy 95%: 1,01–1,47, cao hơn khoảng 22%). Nguy cơ tử vong do tim mạch bằng 1,34 lần (1,03–1,73, cao hơn khoảng 34%). Kết luận của thử nghiệm FAST tại châu Âu lại khác. Nghiên cứu này thu nhận 6.128 bệnh nhân trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ tim mạch; các biến cố tim mạch chính ở nhóm febuxostat không nhiều hơn nhóm allopurinol (HR 0,85, 0,70–1,03). Tỷ lệ tử vong là 7,2% ở nhóm febuxostat và 8,6% ở nhóm allopurinol. Với người dùng thuốc tăng thải axit uric qua thận, Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ đưa ra khuyến nghị có điều kiện là không nên kiềm hóa nước tiểu, vì không có bằng chứng cho thấy biện pháp này có hiệu quả, và độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp. Đồng thời, hướng dẫn yêu cầu dặn những người này uống nhiều nước. Người đã biết có sỏi thận hoặc mắc bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên không nên dùng nhóm thuốc này. ‣ Hướng dẫn này viết rằng kiểu gen HLA-B5801 phổ biến nhất ở người có nguồn gốc Hán, Hàn Quốc và Thái Lan, với tỷ lệ 7,4%; ở người Mỹ gốc Phi là 3,8%, còn ở người da trắng và người gốc Tây Ban Nha đều là 0,7%. Người châu Á và người Mỹ gốc Phi dùng allopurinol đều có nguy cơ mắc hội chứng quá mẫn với allopurinol bằng 3 lần người da trắng. Hướng dẫn đưa ra khuyến nghị có điều kiện là hai nhóm này nên xét nghiệm HLA-B5801 trước khi dùng allopurinol; độ chắc chắn của bằng chứng rất thấp. • Mức độ bằng chứng: A • Nguồn: ‣ Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. (2018). Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet, 392(10156), 1403-1412. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32158-5 ‣ Abhishek A, Jenkins W, La-Crette J, Fernandes G, Doherty M (2020). Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology, 59(3), 575-579. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333 ‣ FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744-760: “Các khuyến cáo mạnh bao gồm bắt đầu điều trị hạ urat (ULT) cho tất cả bệnh nhân gút có hạt tophi, có tổn thương do gút trên hình ảnh X-quang hoặc thường xuyên lên cơn gút”; “Với những bệnh nhân trước đây đã có hơn một cơn gút nhưng các cơn không thường xuyên (<2 cơn/năm), chúng tôi đưa ra khuyến cáo có điều kiện, ưu tiên bắt đầu ULT hơn là không dùng ULT”; “Với bệnh nhân đang trải qua cơn gút đầu tiên, chúng tôi đưa ra khuyến cáo có điều kiện, ưu tiên không bắt đầu ULT hơn là bắt đầu ULT”. https://doi.org/10.1002/acr.24180 ‣ White WB, Saag KG, Becker MA, et al.; CARES Investigators (2018). Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine, 378(13), 1200-1210. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1710895 ‣ Mackenzie IS, Ford I, Nuki G, et al.; FAST Study Group (2020). Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout (FAST): a multicentre, prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet, 396(10264), 1745-1757. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32234-0 ‣ Phân hội Nội tiết học, Hội Y học Trung Hoa (2020). 中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019). 中华内分泌代谢杂志, 36(1), 1-13. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001

• Ghi chú:
  • Điểm còn tranh luận: Nên dùng thuốc nào để hạ axit uric? Hướng dẫn của các nước không giống nhau. Hướng dẫn của Mỹ ưu tiên allopurinol; người có bệnh tim mạch nên tránh febuxostat nếu có thể đổi sang thuốc khác, nhưng thử nghiệm FAST ở châu Âu không ghi nhận febuxostat nguy hiểm hơn. Ở Trung Quốc đại lục còn có thể mua benzbromarone, một loại thuốc giúp tăng đào thải axit uric. Hướng dẫn của Hội Y học Trung Hoa, cả bản năm 2019 và bản cập nhật năm 2024, đều có khuyến cáo riêng về lựa chọn thuốc và kiềm hóa nước tiểu. Về việc có cần dùng thêm natri bicarbonat để kiềm hóa nước tiểu khi uống benzbromarone hay không, hướng dẫn của Mỹ cho rằng chưa có bằng chứng. Hãy làm theo ý kiến bác sĩ, và vẫn phải uống nhiều nước. Người Hán nên cân nhắc xét nghiệm HLA-B*5801 trước khi dùng allopurinol. Đây là một biến thể gen có sẵn từ khi sinh ra, tham gia điều hòa phản ứng miễn dịch; chỉ cần xét nghiệm một lần vì kết quả không thay đổi suốt đời. Tỷ lệ mang biến thể gen này ở người Hán, người Hàn Quốc và người Thái Lan là 7,4%, còn ở người da trắng và người gốc Tây Ban Nha chỉ là 0,7%. Người Mỹ gốc Á và người Mỹ gốc Phi có nguy cơ mắc hội chứng quá mẫn với allopurinol sau khi dùng thuốc cao gấp 3 lần người da trắng. Trường hợp nặng có thể gây bong tróc da trên diện rộng, đe dọa tính mạng.
  • Hướng dẫn điều trị gút năm 2020 của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ khuyên hai nhóm người này có thể cân nhắc xét nghiệm trước khi dùng thuốc. Khi mới bắt đầu hạ axit uric, cơn gút lại dễ bị khởi phát hơn, nên hướng dẫn nêu rõ phải dùng đồng thời một thuốc kháng viêm để dự phòng trong 3 đến 6 tháng đầu. “Uống thuốc hạ axit uric lại đau hơn nên bỏ thuốc” là một nguyên nhân thường gặp khiến điều trị thất bại. Khi đau, điều cần làm là dùng thêm thuốc kháng viêm theo chỉ định của bác sĩ, chứ không phải ngừng thuốc hạ axit uric. Cách ghi giá trị mục tiêu có khác nhau giữa các hướng dẫn: <6 mg/dL tương đương khoảng 360 µmol/L; phiếu xét nghiệm ở Trung Quốc đại lục thường dùng đơn vị µmol/L. Khám sức khỏe phát hiện axit uric cao nhưng chưa từng lên cơn gút là một vấn đề khác, xem mục 19, phần 6. Về đồ uống có đường và rượu bia, xem mục 7 và 19, phần 2 (không uống đồ uống có đường, uống ít hoặc không uống rượu bia). Ăn lượng lớn thịt, hải sản và uống rượu bia trong một bữa có thể khởi phát cơn gút, xem mục 10 (khi ăn đồ nướng hoặc tụ tập ăn uống, đừng ăn quá nhiều thịt và hải sản trong một bữa).

• Chi phí: Không tốn tiền. Khi ăn đồ nướng hoặc tụ tập ăn uống, gọi ít thịt xiên và hải sản hơn, uống ít rượu bia hơn. Khó nhất là tự kiềm chế trên bàn ăn.
• Nói cho dễ hiểu: Ở người từng bị gút, khi lượng purin ăn vào trong hai ngày trước đó ở mức cao nhất, khả năng lên cơn gút gần gấp 5 lần so với khi ăn ít nhất, kể cả khi đang uống thuốc hạ axit uric. Nếu ngày hôm trước uống hai đến bốn ly rượu bia, khả năng lên cơn cao hơn khoảng một nửa; bia, rượu trắng và rượu vang đều được tính.
• Lợi ích: Một nghiên cứu theo dõi trực tuyến 633 bệnh nhân gút trong 1 năm, so sánh hai ngày trước khi lên cơn với hai ngày không lên cơn của chính người đó (nghiên cứu bệnh chứng chéo). Purin là một thành phần trong thực phẩm, khi vào cơ thể sẽ chuyển thành axit uric. Tổng lượng purin ăn vào trong hai ngày được chia thành năm mức từ thấp đến cao. So với mức thấp nhất, tỷ số chênh lên cơn gút ở bốn mức còn lại lần lượt là 1,17; 1,38; 2,21 và 4,76 (OR, P cho xu hướng <0,001). Nếu chỉ tính purin có nguồn gốc động vật, các tỷ số này là 1,42; 1,34; 1,77 và 2,41. Nếu chỉ tính purin có nguồn gốc thực vật, các tỷ số là 1,12; 0,99; 1,32 và 1,39. Khi phân tích riêng theo giới tính, có uống rượu bia hay không, có dùng thuốc lợi tiểu, allopurinol, thuốc kháng viêm giảm đau hoặc colchicin hay không, kết quả đều nhất quán. Một nghiên cứu khác của cùng nhóm tác giả xem xét lượng rượu bia mà 724 bệnh nhân gút đã uống trong 24 giờ trước cơn gút. So với không uống, uống trên 1 đến 2 ly có tỷ số chênh là 1,36 (khoảng tin cậy 95%: 1,00-1,88), còn uống trên 2 đến 4 ly có tỷ số chênh là 1,51 (1,09-2,09). Rượu vang, bia và rượu mạnh, mỗi loại đều có liên quan với cơn gút. Với người chưa từng bị gút, có một nghiên cứu theo dõi khác: 47.150 nam giới ở Mỹ được theo dõi trong 12 năm, chỉ ghi nhận, không phân nhóm can thiệp. Nhóm một phần năm ăn nhiều thịt nhất có nguy cơ mắc gút cao hơn khoảng 41% so với nhóm một phần năm ăn ít nhất (RR 1,41; 1,07-1,86). Với hải sản, nguy cơ cao hơn khoảng 51% (1,51; 1,17-1,95). Ngược lại, nhóm dùng nhiều sản phẩm từ sữa nhất có nguy cơ thấp hơn khoảng 44% (0,56; 0,42-0,74). Không thấy mối liên quan với rau giàu purin hay tổng lượng protein. Trong cùng nhóm người này, mỗi ngày uống thêm một chai bia 12 ounce (khoảng 355 ml) có liên quan với nguy cơ cao hơn khoảng 49% (1,49; 1,32-1,70). Uống một ly rượu mạnh mỗi ngày có liên quan với nguy cơ cao hơn khoảng 15% (1,15; 1,04-1,28). Với rượu vang, không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê (1,04; 0,88-1,22).
• Mức độ bằng chứng: B
• Nguồn:
  • Zhang Y, Chen C, Choi H, Chaisson C, Hunter D, Niu J, Neogi T (2012). Purine-rich foods intake and recurrent gout attacks. Annals of the Rheumatic Diseases, 71(9), 1448-1453. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2011-201215
  • Neogi T, Chen C, Niu J, Chaisson C, Hunter DJ, Zhang Y (2014). Alcohol quantity and type on risk of recurrent gout attacks: an internet-based case-crossover study. The American Journal of Medicine, 127(4), 311-318. https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2013.12.019
  • Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G (2004). Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. New England Journal of Medicine, 350(11), 1093-1103. https://doi.org/10.1056/NEJMoa035700
  • Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G (2004). Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study. Lancet, 363(9417), 1277-1281. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)16000-5
  • Major TJ, Topless RK, Dalbeth N, Merriman TR (2018). Evaluation of the diet wide contribution to serum urate levels: meta-analysis of population based cohorts. BMJ, 363, k3951. https://doi.org/10.1136/bmj.k3951
• Ghi chú: Mục này chủ yếu dành cho người đã từng lên cơn gút. Với người chưa từng mắc gút, ảnh hưởng của thực phẩm đến axit uric nhỏ hơn nhiều người vẫn nghĩ. Trong số 16.760 người trưởng thành da trắng ở Mỹ không mắc gút, thói quen ăn uống giải thích được không quá 0,3% sự khác biệt về nồng độ axit uric trong máu, trong khi các khác biệt di truyền thường gặp giải thích được 23,9%. Vì vậy, nếu có người quanh bạn ăn đồ nướng, uống bia rồi bị gút, chế độ ăn là một trong các yếu tố khởi phát, còn cơ địa đóng vai trò lớn hơn. Nghiên cứu xem xét lượng thịt, hải sản và rượu bia tiêu thụ, không phân biệt có nướng hay không; hải sản ăn nguội kèm bia cũng được tính như vậy. Cả ba nghiên cứu đều chỉ theo dõi và ghi nhận, không phân nhóm can thiệp; thông tin về những gì đã ăn khi lên cơn gút do bệnh nhân tự khai trực tuyến, và đối tượng đều là người Mỹ, chưa tìm được dữ liệu ở người Trung Quốc. Con số về sản phẩm từ sữa cũng chỉ đến từ theo dõi quan sát, chưa có thử nghiệm chứng minh uống nhiều sữa có thể phòng gút. Ăn ít đi không thể thay thế thuốc hạ axit uric; chỉ kiêng ăn thì mức giảm có hạn, xem mục 9 (đã được chẩn đoán gút thì dùng thuốc hạ axit uric lâu dài). Về tác động của thịt chế biến sẵn và rượu bia xét theo tỷ lệ tử vong, xem mục 18, phần 2 (ăn ít thịt chế biến sẵn) và mục 19, phần 2 (uống ít hoặc không uống rượu bia).

• Chi phí: Mỗi nửa năm đến khoa gan hoặc khoa truyền nhiễm một lần, lấy máu xét nghiệm và siêu âm; chi phí khác nhau tùy địa phương. Tại Trung Quốc đại lục, theo Cục Bảo đảm Y tế Quốc gia, với người cần dùng thuốc kháng vi-rút, sau khi áp dụng mua sắm tập trung, tiền thuốc entecavir mỗi năm đã giảm xuống còn hơn 100 nhân dân tệ. Khó nhất là vẫn phải đi kiểm tra đúng hẹn khi không thấy triệu chứng gì, và phải duy trì uống thuốc.
• Nói cho dễ hiểu: Với người mang vi-rút viêm gan B, siêu âm và xét nghiệm alpha-fetoprotein mỗi nửa năm giúp giảm gần 40% số ca tử vong do ung thư gan trong thử nghiệm ở Thượng Hải. Lượng vi-rút trong máu càn Lượng vi-rút trong máu càng cao thì số người mắc ung thư gan về sau càng nhiều. Ở người đã bị xơ hóa gan nặng hoặc xơ gan, dùng thuốc kháng vi-rút làm giảm khoảng một nửa nguy cơ ung thư gan. Thuốc đa phần phải dùng lâu dài; tự ý ngừng thuốc dễ khiến vi-rút tăng trở lại.
• Lợi ích:
  • Một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên tại Thượng Hải gồm 18.816 người từ 35 đến 59 tuổi, tất cả đều nhiễm vi-rút viêm gan B hoặc có tiền sử viêm gan mạn tính. Nhóm sàng lọc được mời xét nghiệm alpha-fetoprotein và siêu âm mỗi 6 tháng, còn nhóm đối chứng không được sàng lọc. Alpha-fetoprotein là một chỉ số xét nghiệm máu, thường tăng khi mắc ung thư gan. Nhóm sàng lọc có 32 người tử vong do ung thư gan, nhóm đối chứng có 54 người. Tỷ lệ tử vong do ung thư gan lần lượt là 83,2 và 131,5 trên 100.000 người. Tỷ lệ ở nhóm sàng lọc bằng 0,63 lần nhóm đối chứng (khoảng tin cậy 95%: 0,41-0,98), thấp hơn khoảng 37%. Trong số các ca ung thư gan được phát hiện ở nhóm sàng lọc, 46,5% được phẫu thuật cắt bỏ, còn ở nhóm đối chứng chỉ có 7,5%.
  • Một nghiên cứu theo dõi tại Đài Loan gồm 3.653 người từ 30 đến 65 tuổi có kháng nguyên bề mặt viêm gan B dương tính, được theo dõi trung bình 11,4 năm; nghiên cứu chỉ ghi nhận, không phân nhóm can thiệp. Lượng vi-rút trong máu lúc tham gia nghiên cứu càng cao thì số người mắc ung thư gan về sau càng nhiều. Ở nhóm có tải lượng vi-rút dưới 300 bản sao/ml, có 108 ca ung thư gan trên 100.000 người-năm. Ở nhóm có trên 1 triệu bản sao/ml, có 1.152 ca. Tỷ lệ mắc ung thư gan tích lũy lần lượt là 1,3% và 14,9%. Sau khi hiệu chỉnh theo giới tính, tuổi, hút thuốc, uống rượu bia, men transaminase và xơ gan, mối liên quan giữa lượng vi-rút cao hơn và số ca ung thư gan nhiều hơn vẫn còn. Một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên ở châu Á gồm 651 bệnh nhân viêm gan B mạn tính đã bị xơ hóa gan nặng hoặc xơ gan. Một nhóm dùng lamivudine, nhóm kia dùng giả dược, với thời gian dùng thuốc trung vị là 32,4 tháng. Tỷ lệ ung thư gan là 3,9% so với 7,4%, nguy cơ thấp hơn khoảng một nửa (HR 0,49; P=0,047). Tỷ lệ bệnh nặng lên là 7,8% so với 17,7% (HR 0,45, thấp hơn khoảng 55%). Hướng dẫn năm 2022 của Hội Y học Trung Hoa tại Trung Quốc đại lục nêu rõ: người nhiễm virus viêm gan B mạn tính cần siêu âm bụng và xét nghiệm alpha-fetoprotein mỗi 6 tháng để tầm soát ung thư gan. Người có nguy cơ cao cần kiểm tra ít nhất mỗi 3 đến 6 tháng một lần. Người mang virus tạm thời chưa cần dùng thuốc cần làm công thức máu, xét nghiệm chức năng gan, các chỉ dấu virus, alpha-fetoprotein và siêu âm mỗi 6 đến 12 tháng. Khi đã đủ điều kiện dùng thuốc thì bắt đầu điều trị ngay. Nếu xét nghiệm máu phát hiện virus và tuổi trên 30 thì được khuyến nghị điều trị kháng virus, bất kể men transaminase có tăng hay không. Người có người thân trong gia đình bị xơ gan hoặc ung thư gan do viêm gan B cũng vậy. Các thuốc uống được hướng dẫn khuyến nghị là những thuốc như entecavir, tenofovir. Hướng dẫn nêu rõ rằng phần lớn người bệnh phải dùng thuốc lâu dài; tỷ lệ virus tăng trở lại sau khi ngừng thuốc cao.
• Mức độ bằng chứng: A
• Nguồn:
  • Zhang BH, Yang BH, Tang ZY (2004). Randomized controlled trial of screening for hepatocellular carcinoma. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology, 130(7), 417-422. https://doi.org/10.1007/s00432-004-0552-0
  • Chen CJ, Yang HI, Su J, et al.; REVEAL-HBV Study Group (2006). Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA, 295(1), 65-73. https://doi.org/10.1001/jama.295.1.65
  • Liaw YF, Sung JJ, Chow WC, et al.; Cirrhosis Asian Lamivudine Multicentre Study Group (2004). Lamivudine for patients with chronic hepatitis B and advanced liver disease. New England Journal of Medicine, 351(15), 1521-1531. https://doi.org/10.1056/NEJMoa033364
  • 中华医学会肝病学分会, 中华医学会感染病学分会 (2022). 慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）. 中华肝脏病杂志, 30(12), 1309-1331. https://doi.org/10.3760/cma.j.cn501113-20221204-00607
  • Bản tiếng Anh của cùng hướng dẫn: You H, Wang F, Li T, et al. (2023). Guidelines for the Prevention and Treatment of Chronic Hepatitis B (version 2022). Journal of Clinical and Translational Hepatology, 11(6), 1425-1442. https://doi.org/10.14218/JCTH.2023.00320
  • Wun YT, Dickinson JA (2003). Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD002799. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002799 (ý kiến phản biện)
  • Aghoram R, Cai P, Dickinson JA (2012). Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for screening of hepatocellular carcinoma in patients with chronic hepatitis B. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD002799.pub2. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002799.pub2 (ý kiến phản biện)
  • 国家医疗保障局 (2025). 中国医保惠民生 积跬步、至长远（七）：医药集采规范化制度化常态化. Trích dẫn về chi phí tại Trung Quốc đại lục: “Entecavir, thuốc điều trị hàng một cho viêm gan B, trước đây có chi phí dùng thuốc khoảng 5.000 nhân dân tệ mỗi năm cho một người bệnh… Sau khi mua sắm tập trung, chi phí entecavir hằng năm giảm xuống còn hơn 100 nhân dân tệ”. https://www.nhsa.gov.cn/art/2025/12/29/art_14_19172.html
• Ghi chú: Tranh luận: có người không chấp nhận kết luận của thử nghiệm tại Thượng Hải. Tổng quan Cochrane năm 2003 đã tính lại theo phương pháp của mình. Kết quả cho thấy khác biệt về tử vong do ung thư gan không có ý nghĩa thống kê (OR 0,81, 0,54-1,22). Bản cập nhật năm 2012 cho rằng thử nghiệm này có nguy cơ sai lệch cao, số liệu trong một số báo cáo không khớp nhau nên không thể đưa ra kết luận. Vì vậy, khuyến nghị “kiểm tra mỗi nửa năm” dựa trên một thử nghiệm còn gây tranh cãi này, cùng với hướng dẫn của các nước. Lamivudine là thuốc cũ; trong thử nghiệm, 49% người bệnh xuất hiện đột biến kháng thuốc. Hướng dẫn hiện nay khuyến nghị những thuốc như entecavir. Có cần dùng thuốc hay không, có thể ngừng thuốc hay không phải do bác sĩ quyết định, dựa vào tải lượng virus, men transaminase, mức độ xơ hóa gan và tiền sử gia đình. Người chưa nhiễm nên xét nghiệm bộ năm chỉ dấu viêm gan B và tiêm vắc-xin, xem mục 14, phần 1 (xét nghiệm bộ năm chỉ dấu viêm gan B). Viêm gan C là một bệnh khác, xem mục 45, phần 1 (kháng thể viêm gan C). Uống rượu gây hại cho gan, xem mục 19, phần 2 (uống ít hoặc không uống rượu). Người hưởng lợi chủ yếu là chính bạn.

• Chi phí: Tại Trung Quốc đại lục, kiểm tra cách dùng thuốc hít không tốn thêm tiền. Khi tái khám, mang thuốc theo và dùng một lần trước mặt bác sĩ hoặc dược sĩ, chỉ mất vài phút. Phục hồi chức năng hô hấp gồm tập luyện vận động có người hướng dẫn, cùng với hướng dẫn dùng thuốc và tự quản lý bệnh. Bạn cần đến nhiều buổi theo kế hoạch, chi phí khác nhau tùy địa phương tại Trung Quốc đại lục. Điều khó là sau khi xuất viện cơ thể còn yếu mà vẫn phải kiên trì đi tập.
• Nói dễ hiểu: Trong số những người dùng thuốc hít, chỉ khoảng ba phần mười thực hiện hoàn toàn đúng kỹ thuật; một số lỗi khiến thuốc không vào được phổi. Ở những người mắc lỗi nghiêm trọng, tỷ lệ nhập viện hoặc đến cấp cứu vì đợt cấp cao khoảng gấp đôi. Phục hồi chức năng hô hấp sau khi nhập viện vì đợt cấp có thể làm giảm hơn một nửa khả năng tái nhập viện, đồng thời cải thiện phần nào chất lượng cuộc sống và khả năng đi bộ. Chưa thấy rõ liệu biện pháp này có làm giảm tử vong hay không.
• Lợi ích:
  • Một khảo sát lấy mẫu trên toàn quốc tại Trung Quốc đã đo chức năng hô hấp cho 50.991 người trưởng thành từ 20 tuổi trở lên. Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 8,6% (khoảng tin cậy 95%: 7,5-9,9), tương đương khoảng 99,9 triệu người. Ở người từ 40 tuổi trở lên, tỷ lệ này là 13,7%. Trong số người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chỉ 12,0% từng được đo chức năng hô hấp trước đó.
  • Một phân tích tổng hợp 144 nghiên cứu, trong đó 54.354 người bệnh được người đã qua đào tạo trực tiếp quan sát khi dùng thuốc hít. Tỷ lệ có kỹ thuật hoàn toàn đúng là 31%, tạm chấp nhận được là 41%, kém là 31%. So sánh 20 năm đầu với 20 năm sau không thấy cải thiện. Trong số người dùng bình xịt định liều dạng nhấn, 45% không phối hợp được động tác nhấn với hít vào. Tỷ lệ hít vào không đủ nhanh, không đủ sâu là 44%; không nín thở sau khi hít là 46%.
  • Một khảo sát tại Pháp chỉ ghi nhận, không phân nhóm, trong đó bác sĩ quan sát 2.935 người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dùng thuốc hít. Hơn một nửa số lần thao tác có lỗi. Tỷ lệ mắc lỗi nghiêm trọng khiến thuốc không vào được phổi dao động từ 15,4% đến 46,9%, tùy loại dụng cụ hít. Tỷ lệ từng nhập viện hoặc đến cấp cứu vì đợt cấp trong 3 tháng trước đó là 3,3% ở những người không mắc lỗi, so với 6,9% ở những người mắc lỗi nghiêm trọng (OR 1,86, 1,14-3,04). Bản tóm tắt báo cáo GOLD năm 2023 nêu rõ rằng cần hướng dẫn cả bác sĩ lẫn người bệnh sử dụng đúng dụng cụ hít và kiểm tra định kỳ khi tái khám. Báo cáo cũng khuyến nghị người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tiêm vắc-xin cúm, phế cầu và các vắc-xin khác theo quy định tại địa phương. Tổng quan Cochrane năm 2016 tổng hợp 20 thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên với 1.477 người. Các thử nghiệm so sánh phục hồi chức năng hô hấp sau đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với chăm sóc thông thường, không phục hồi chức năng. Có 8 nghiên cứu với 810 người đánh giá việc tái nhập viện. Ở nhóm phục hồi chức năng, khả năng tái nhập viện có thể thấp hơn khoảng 56% (OR 0,44, khoảng tin cậy 95%: 0,21-0,91), chất lượng bằng chứng trung bình. Tuy nhiên, kết quả giữa các nghiên cứu khác nhau rất nhiều. Có 6 nghiên cứu với 670 người đánh giá tử vong, OR 0,68 (0,28-1,67); khác biệt có thể do ngẫu nhiên, chất lượng bằng chứng thấp. Mức cải thiện chất lượng cuộc sống vượt ngưỡng mà người bệnh có thể cảm nhận được, chất lượng bằng chứng cao. Quãng đường đi bộ trong 6 phút tăng trung bình 62 mét (38-86 mét), chất lượng bằng chứng cao.
• Mức độ bằng chứng: A
• Nguồn:
  • Wang C, Xu J, Yang L, et al.; China Pulmonary Health Study Group (2018). Prevalence and risk factors of chronic obstructive pulmonary disease in China (the China Pulmonary Health [CPH] study): a national cross-sectional study. Lancet, 391(10131), 1706-1717. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30841-9
  • Sanchis J, Gich I, Pedersen S; ADMIT (2016). Systematic Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time? Chest, 150(2), 394-406. https://doi.org/10.1016/j.chest.2016.03.041
  • Molimard M, Raherison C, Lignot S, et al. (2017). Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation and inhaler device handling: real-life assessment of 2935 patients. European Respiratory Journal, 49(2), 1601794. https://doi.org/10.1183/13993003.01794-2016
  • Agustí A, Celli BR, Criner GJ, et al. (2023). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. European Respiratory Journal, 61(4), 2300239. https://doi.org/10.1183/13993003.00239-2023
  • Puhan MA
• Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T (2016). Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 12, CD005305. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005305.pub4
  • Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. (2014). An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ, 349, g4315. https://doi.org/10.1136/bmj.g4315 (ý kiến phản biện)
• Ghi chú: Tranh luận: chưa có sự thống nhất về thời điểm bắt đầu phục hồi chức năng hô hấp. Một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên tại Anh cho người bệnh bắt đầu tập trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện; sau một năm, tái nhập viện không giảm (HR 1,1). Ngược lại, tử vong còn nhiều hơn (OR 1,74, khoảng tin cậy 95%: 1,05-2,88). Bản tóm tắt báo cáo GOLD năm 2023 cho biết hiệu quả của việc bắt đầu trong 4 tuần đầu sau khi xuất viện vẫn chưa rõ. Vì vậy, điều cần làm là đợi tình trạng bệnh ổn định sau khi xuất viện rồi tham gia theo sắp xếp của bác sĩ, không tự tập thêm trong giai đoạn cấp tính khi đang nằm viện. Tổng quan Cochrane nói trên cũng nêu rõ rằng hiệu quả trong các nghiên cứu mới được đưa vào thấp hơn các nghiên cứu trước đây. Hai nghiên cứu về thuốc hít đều là khảo sát chỉ ghi nhận, không phân nhóm; chưa có thử nghiệm trực tiếp chứng minh rằng “quan sát một lần khi tái khám” có thể giảm nhập viện. Kỹ thuật cụ thể khác nhau tùy dụng cụ, cần theo hướng dẫn sử dụng và thao tác mẫu của bác sĩ. Về vắc-xin cúm, xem mục 20, phần 1 (vắc-xin cúm); về vắc-xin phế cầu, xem mục 22, phần 1 (vắc-xin phế cầu). Người còn hút thuốc nên bỏ thuốc trước, xem mục 3, phần 2 (đừng chỉ cố nhịn để bỏ thuốc lá, trước hết hãy đi nhận thuốc hỗ trợ). Người hưởng lợi chủ yếu là chính bạn.

• Chi phí: Lấy một mẫu nước tiểu để xét nghiệm tỷ số albumin/creatinin, rồi lấy máu xét nghiệm creatinin; khi tái khám, hãy nhờ bác sĩ chỉ định cả hai. Điều khó là ngay cả khi không thấy thận có gì bất thường, bạn vẫn phải nhớ đi kiểm tra. • Nói dễ hiểu: Trong số người trưởng thành mắc bệnh thận mạn ở Trung Quốc, chỉ một phần mười biết mình mắc bệnh. Người bệnh đái tháo đường xét nghiệm nước tiểu và máu mỗi năm một lần có thể phát hiện bệnh sớm hơn. Ở những người được phát hiện có protein niệu cao, dùng thuốc như dapagliflozin giúp giảm khoảng 40% nguy cơ gộp của các biến cố chức năng thận xấu đi, phải lọc máu hoặc tử vong; nguy cơ tử vong giảm khoảng 30%. • Lợi ích: ‣ Trong đợt giám sát bệnh mạn tính toàn quốc tại Trung Quốc năm 2018 đến 2019, 176874 người trưởng thành đều được xét nghiệm máu và nước tiểu. Khoảng 8,2% mắc bệnh thận mạn, tương đương khoảng 82 triệu người. Trong số đó, 73,3% vẫn ở giai đoạn sớm, tức giai đoạn 1 đến 2. Chỉ 10,0% biết mình mắc bệnh. ‣ Một khảo sát khác đã kiểm tra 9672 người bệnh đái tháo đường típ 2 tại 45 bệnh viện trên toàn Trung Quốc, trong đó 31% mắc bệnh thận mạn. Trong 2997 người này, chỉ 27% từng được kiểm tra bệnh thận trước đó. Hướng dẫn về bệnh thận năm 2024 của KDIGO nêu rằng người có nguy cơ cần được kiểm tra đồng thời albumin niệu và mức lọc cầu thận, tức lượng máu thận có thể lọc mỗi phút. Những người cần ưu tiên kiểm tra nhất là người mắc tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh tim mạch. ‣ Tiêu chuẩn năm 2026 của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ nêu rằng người bệnh đái tháo đường típ 2, bất kể đang được điều trị bằng cách nào, đều cần kiểm tra tỷ số albumin/creatinin niệu và mức lọc cầu thận ước tính ít nhất mỗi năm một lần. Người bệnh đái tháo đường típ 1 đã mắc bệnh đủ 5 năm cũng vậy. Với người mắc đái tháo đường kèm tăng huyết áp và có albumin niệu tăng mức độ vừa, từ 30 đến 299 mg/g, hướng dẫn khuyến nghị dùng thuốc hạ huyết áp nhóm ức chế men chuyển hoặc nhóm chẹn thụ thể angiotensin. Khi phát hiện bệnh, đã có thuốc để điều trị. ‣ Một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên tuyển 4304 người bệnh thận mạn, có mức lọc cầu thận từ 25 đến 75 và tỷ số albumin/creatinin niệu từ 200 đến 5000. Trong thời gian theo dõi trung vị 2,4 năm, 9,2% người ở nhóm dùng dapagliflozin gặp một trong các biến cố sau: chức năng thận giảm một nửa trở lên, tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối, hoặc tử vong do bệnh thận hay bệnh tim mạch. Ở nhóm dùng giả dược, tỷ lệ này là 14,5%. HR 0,61 (95% CI 0,51–0,72), thấp hơn khoảng 39%. Tỷ lệ tử vong là 4,7% so với 6,8%, HR 0,69 (0,53–0,88), thấp hơn khoảng 31%. Hiệu quả gần tương tự nhau dù có mắc đái tháo đường hay không. • Mức độ bằng chứng: B • Nguồn: ‣ Wang L, Xu X, Zhang M, et al. (2023). Prevalence of Chronic Kidney Disease in China: Results From the Sixth China Chronic Disease and Risk Factor Surveillance. JAMA Internal Medicine, 183(4), 298-310. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2022.6817 ‣ Shi L, Xue Y, Yu X, et al. (2024). Prevalence and Risk Factors of Chronic Kidney Disease in Patients With Type 2 Diabetes in China: Cross-Sectional Study. JMIR Public Health and Surveillance, 10, e54429. https://doi.org/10.2196/54429 ‣ Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group (2024). KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International, 105(4S), S117-S314, điểm thực hành 1.1.1.1 và 1.1.1.2. https://doi.org/10.1016/j.kint.2023.10.018 ‣ Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (2026). 糖尿病诊疗标准 2026·第 11 章 慢性肾病与风险管理. Diabetes Care, 49(Suppl 1), S246-S260, khuyến nghị 11.1a và 11.6a. https://doi.org/10.2337/dc26-S011 ‣ Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. (2020). Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. New England Journal of Medicine, 383(15), 1436-1446. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2024816 • Ghi chú: Chỉ xếp mức B vì chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào trực tiếp so sánh xem bản thân việc “mỗi năm kiểm tra một lần” có làm giảm tử vong hay không. Các con số về giảm tử vong đến từ những người đã được phát hiện có protein niệu cao, sau đó dùng thuốc. Vì vậy, quy mô lợi ích được đánh giá là trung bình theo phán đoán, chứ không dựa máy móc vào mức giảm tử vong để xếp là lớn. Một lần có kết quả cao chưa đủ để chẩn đoán xác định; KDIGO yêu cầu xét nghiệm lại để xác nhận. Với người bệnh tăng huyết áp, hướng dẫn không quy định khoảng thời gian cố định giữa các lần kiểm tra, nên làm theo chỉ định của bác sĩ. Dùng thuốc gì do bác sĩ quyết định, đừng tự mua thuốc. Về việc kiểm tra đáy mắt và bàn chân cần làm khi mắc đái tháo đường, xem điều 7 (kiểm tra đáy mắt một lần). Người hưởng lợi chủ yếu là chính bạn.

• Chi phí: Những hoạt động như đi bộ không tốn tiền. Tại Trung Quốc đại lục, đến khoa phục hồi chức năng hoặc phòng khám kê đơn vận động của bệnh viện để đánh giá thể lực và lập chương trình tập luyện sẽ tốn phí đăng ký khám và phí kiểm tra; thuê huấn luyện viên riêng thì tính thêm. Mỗi tuần phải dành thêm vài giờ để tập luyện và duy trì trong ba năm. Người tập gặp chấn thương cơ và khớp nhiều hơn. • Nói dễ hiểu: Sau khi hoàn tất phẫu thuật và hóa trị ung thư đại tràng, những người tham gia chương trình vận động có hướng dẫn trong ba năm có nguy cơ tái phát, xuất hiện ung thư mới hoặc tử vong thấp hơn khoảng 28%; nguy cơ tử vong thấp hơn khoảng 37%. Sau 8 năm, khoảng 90% người tập vẫn còn sống, so với khoảng 83% ở nhóm chỉ nhận tài liệu tuyên truyền. Người tập gặp chấn thương cơ và khớp nhiều hơn. • Lợi ích: ‣ Một thử nghiệm phân nhóm ngẫu nhiên tại 55 trung tâm, mang tên CHALLENGE, đã tuyển 889 người bệnh ung thư đại tràng. Tất cả đều đã hoàn tất phẫu thuật và hóa trị bổ trợ, mắc bệnh giai đoạn II nguy cơ cao hoặc giai đoạn III, và không có di căn khi tham gia nghiên cứu. Họ được tuyển từ 2 đến 6 tháng sau khi kết thúc hóa trị; trước khi tham gia, họ tập thể dục dưới 150 phút mỗi tuần. Có 445 người tham gia chương trình vận động kéo dài ba năm, còn 444 người chỉ nhận tài liệu tuyên truyền về sức khỏe. Trong 6 tháng đầu của chương trình, cứ hai tuần một lần, người tham gia gặp người hướng dẫn vận động để trao đổi về cách duy trì tập luyện, đồng thời tập một buổi dưới sự giám sát của người hướng dẫn. Từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 12, chuyển sang trao đổi trực tiếp hoặc qua điện thoại; sau đó, cho đến hết năm thứ 3, chỉ duy trì hỗ trợ ở mức tối thiểu. Mục tiêu là tăng thêm 10 giờ-MET vận động mỗi tuần so với trước đó; giờ-MET là đơn vị đo lượng vận động. Các hoạt động có cường độ từ trung bình trở lên đều được tính, và chương trình dự kiến phần lớn người tham gia sẽ chọn đi bộ. Sau một năm, lượng vận động trong thời gian rảnh mỗi tuần tăng thêm 15,6 giờ-MET ở nhóm tập luyện và 5,1 giờ-MET ở nhóm đối chứng. Thời gian theo dõi trung vị là 7,9 năm. Nguy cơ tái phát, xuất hiện ung thư mới hoặc tử vong ở nhóm tập luyện thấp hơn nhóm đối chứng khoảng 28%, HR 0,72 (95% CI 0,55–0,94). Sau 5 năm, tỷ lệ chưa gặp các biến cố này là 80,3% so với 73,9%. Nguy cơ tử vong thấp hơn khoảng 37%, HR 0,63 (0,43–0,94). Sau 8 năm, tỷ lệ còn sống là 90,3% so với 83,2%. Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi về cơ xương khớp là 18,5% so với 11,5%. ‣ Phân tích chi phí của cùng thử nghiệm này được tính theo hệ thống y tế công do ngân sách chi trả của Canada. Chương trình vận động ban đầu tốn 2917 đô la Canada cho mỗi người, nhưng do số ca tái phát giảm, tổng chi phí trong 5 năm lại thấp hơn 1589 đô la Canada cho mỗi người. • Mức độ bằng chứng: A • Nguồn: ‣ Courneya KS, Vardy JL, O'Callaghan CJ, et al.; CHALLENGE Investigators (2025). Structured Exercise after Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. New England Journal of Medicine, 393(1), 13-25. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2502760 ‣ ClinicalTrials.gov NCT00819208. Colon Health and Life-Long Exercise Change Trial (đề cương thử nghiệm và điều kiện tuyển người tham gia). https://clinicaltrials.gov/study/NCT00819208 ‣ Courneya KS, Vardy JL, O'Callaghan CJ, et al. (2016). Effects of a Structured Exercise Program on Physical Activity and Fitness in Colon Cancer Survivors: One Year Feasibility Results from the CHALLENGE Trial. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention, 25(6), 969-977. https://doi.org/10.1158/1055-9965.EPI-15-1267 ‣ Chan KKW, Chu RWK, Cheung MC, et al.; CHALLENGE Investigators (2026). Structured Exercise Program After Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer: A Cost-Utility Analysis of the CHALLENGE Trial. Journal of Clinical Oncology, 44(22), 2130-2139. https://doi.org/10.1200/JCO-26-00765 • Ghi chú: Thử nghiệm chỉ tuyển người mắc ung thư đại tràng, không tuyển người mắc ung thư trực tràng; đồng thời chỉ tuyển những người đã được phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn, hoàn tất hóa trị và không có di căn. Vì vậy, không thể áp dụng trực tiếp kết quả này cho các loại ung thư khác hoặc người bệnh giai đoạn muộn. Kết cục chính là tái phát, xuất hiện ung thư mới hoặc tử vong. Tử vong do mọi nguyên nhân là kết cục phụ; các tác giả diễn đạt rằng kết quả “phù hợp với việc sống lâu hơn”, chứ không coi đó là kết luận chắc chắn. Ở Trung Quốc đại lục hiện chưa có sẵn chương trình cùng loại; có thể nhờ khoa ung bướu hoặc khoa y học phục hồi chức năng kê đơn vận động. Trước khi bắt đầu tập, cần đánh giá thể lực; trong thử nghiệm, mỗi người đều làm bài kiểm tra vận động trước khi tham gia. Về cách tính lượng đi bộ, xem phần 2, điều 11 (mỗi ngày đi bộ 7000–8000 bước). Về tập sức mạnh, xem phần 2, điều 16 (tập sức mạnh). Người hưởng lợi chủ yếu là chính bạn.